Федеральный конституционный закон от 28 июня 2004 г. N 5-ФКЗ "О референдуме Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями)
Приложение 1
к Федеральному конституционному закону
"О референдуме Российской Федерации"
Подписной лист референдума Российской Федерации
___________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, иностранного государства,
где собираются подписи граждан Российской Федерации)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Номер регистрационного свидетельства, выданного|Дата окончания срока сбора подписей в поддержку
инициативной группе по проведению референдума|инициативы проведения референдума Российской
Российской Федерации |Федерации
--------------------------------------------------+-------------------------------------------------
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Российской Федерации по
вопросу (вопросам):
----------------------------------------------------------------------------------------------------
N | Фамилия, |Дата (число,| Адрес места жительства, | Серия и номер | Дата | Подпись
п/п | имя и |месяц, год) | указанный в паспорте или | паспорта или | внесения |
| отчество | рождения | документе, заменяющем | документа, | подписи |
| | | паспорт гражданина | заменяющего | |
| | | | паспорт | |
| | | | гражданина | |
-----+-----------+------------+----------------------------+-----------------+----------+-----------
1 | | | | | |
-----+-----------+------------+----------------------------+-----------------+----------+-----------
2 | | | | | |
-----+-----------+------------+----------------------------+-----------------+----------+-----------
| | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
(с указанием наименования или кода выдавшего его органа), члена инициативной группы
по проведению референдума, собиравшего подписи)
_________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума _____________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной группы
по проведению референдума)
_________________
(подпись и дата)