Приложение 71
к Федеральному закону от 12 июня 2002 г. № 67-ФЗ
(в ред. от 9 марта 2016 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов		
	(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)	

«		»		года	
(дата голосования)	

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты		
	(наименование представительного органа муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального образования)	
от избирательного объединения		,	
	(наименование избирательного объединения)		
во главе которого находятся:		.	
	(фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)		

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							

Подписной лист удостоверяю:		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)	

Уполномоченный представитель избирательного объединения		
	(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)	

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата.