Приложение 9
к Федеральному закону от 12 июня 2002 г. № 67-ФЗ
(в ред. от 1 июня 2017 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)	

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):
	
(вопрос (вопросы) референдума)	

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)	

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):
	
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)	
	
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)	

Специальный счет референдума №