Приложение 8
к Федеральному закону от 12 июня 2002 г. № 67-ФЗ
(в ред. от 21 февраля 2014 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов		
	(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)	

«		»		года	
(дата голосования)	

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем		
	(самовыдвижение или выдвижение от  избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)	

кандидата в депутаты по		гражданина			,	
	(наименование или номер избирательного округа)		(гражданство)	(фамилия, имя, отчество)		

родившегося		, работающего		,	
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, —
сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		

проживающего		.	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)		

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число
и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							

Подписной лист удостоверяю:		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)	

Кандидат		
	(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)	

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.