Приложение 4
к Федеральному закону
от 20.12.2002 г. № 175-ФЗ
Сведения об имуществе
Я, кандидат в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

	,	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)		
	,	
(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий)		

проживающий по адресу		,	
	(адрес места жительства)		
сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности (в том числе на праве совместной собственности)*:
____________________
* Сведения указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов.
1. Недвижимое имущество
№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*	Место нахождения имущества (адрес)	Общая площадь (м2)	
1	Земельные участки**:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
2	Жилые дома:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
3	Квартиры:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
4	Дачи:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
5	Гаражи:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
6	Иное недвижимое имущество:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
____________________
* Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняются сведения.
** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2. Транспортные средства
№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*	Место регистрации	
1	Автомобили легковые:			
	1) 			
	2) 			
2	Автомобили грузовые:			
	1) 			
	2) 			
3	Иные транспортные средства, подлежащие регистрации:			
	1) 			
	2) 			
____________________
* Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняются сведения.
3. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
№ п/п	Наименование и адрес банка
или кредитной организации	Вид и валюта
счета*	Дата
открытия счета	Остаток на счете** (рублей)	

					
					
____________________
* Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
** Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на указанную дату.
4. Ценные бумаги
Акции и иное участие в коммерческих организациях
№ п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал** (рублей)	Доля участия***	Основание участия****	

						
						
____________________
* Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на указанную дату.
*** Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
**** Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

Иные ценные бумаги
№ п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость** (рублей)	

						
						
____________________
* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить, — исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов.

Всего по разделу 4 «Ценные бумаги» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг,

включая доли участия в коммерческих организациях (рублей):		.	

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:
«		»				г.		
							(подпись кандидата)