Федеральный закон от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями)

Приложение 6
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие
в референдуме граждан Российской Федерации"
(с изменениями от 2 мая 2012 г., 21 февраля 2014 г.,
1 июня 2017 г., 23 мая 2020 г., 20 апреля 2021 г., 5 декабря 2022 г.)

                                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                   Выборы ____________________________________________________

                            (наименование главы муниципального образования в

                           соответствии с уставом муниципального образования)(1)

                             "___" __________________ года

                                   (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________________________________

                                       (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

                                           с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ______________________________________________________________________

                               (наименование муниципального образования в соответствии с уставом

                                                 муниципального образования)

гражданина _____________  ________________________________________, родившегося __________________,

           (гражданство)          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ______________________________________________________________________________________,

            (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом

            и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

                            наименования соответствующего представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                    где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(2), серия

                               и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                             указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

                              подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

_____________________________

(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.